THORAXTRAUMA Waar lucht en bloed overal kunnen - BVPV-SBIP
advertisement
BVP 06/12/2014 Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen THORAXTRAUMA Waar lucht en bloed overal kunnen kruipen Paul E.Van Schil, MD Dienst Thorax- en Vaatheelkunde UA - UZ Antwerpen Thoraxtrauma algemene principes stompe traumata: specifieke letsels penetrerende traumata besluit Thoraxtrauma algemene principes stompe traumata: specifieke letsels penetrerende traumata besluit THORAXTRAUMA frekwentie : trauma 3de doodsoorzaak USA 25% mortaliteit tgv. thoraxtrauma geassocieerde letsels : 15% geïsoleerde thoracale letsels 85% extrathoracale letsels fysiopathologie : intrapulmonale shunting hypoventilatie daling cardiac output Thoraxtrauma Levensbedreigende situaties hypovolemie respiratoire insufficiëntie open pneumothorax sucking wound niet hermetisch afsluiten spanningspneumothorax tamponade pericardiocentese subxiphoidale incisie, thoracotomie Stomp thoraxtrauma Indicaties thoracotomie 1. massieve, persisterende bloeding – initieel > 1.5 l – 250 ml/uur na 3 uur 2. 3. 4. 5. 6. 7. acute harttamponade aortaruptuur letsels supra-aortische vaten ruptuur trachea, hoofdstambronchi diafragmaruptuur slokdarmruptuur ≈ 10% bij stomp thoraxtrauma Penetrerend thoraxtrauma Indicaties thoracotomie 1. letsels hart, grote bloedvaten – tamponade – richting schotwonde hart of grote bloedvaten 2. 3. 4. 5. massief bloedverlies, persisterende shock bronchiale, tracheale letsels massieve bloeding intrabronchiaal letsels slokdarm Casus thoraxtrauma • • • • • patiënte 43 jaar antec. : mammacarcinoom R val L zij pijn L ribrooster geen tekens van shock Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma ribfractuur 10 Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma ribfractuur posterieur L Casus thoraxtrauma • • • • initieel ontslag naar huis heropname spoed 2 weken later hevige pijn L ribrooster dyspnoe • controle Rx thorax Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma Casus thoraxtrauma thoraxdrain basaal L Casus thoraxtrauma Thoraxtrauma algemene principes stompe traumata: specifieke letsels penetrerende traumata besluit Thoraxtrauma stompe traumata: specifieke letsels thoraxwand pneumothorax, hemothorax plaatsen thoraxdrain pulmonale letsels trachea – bronchi aortaruptuur diafragmaruptuur Thoraxtrauma Letsels thoraxwand Sternum cave intrathoracale letsels bij overlapping : reductie + herstel Ribfracturen pijnbestrijding nooit circulair verband Scapula, eerste rib hoge energie-overdracht geassocieerde vasculaire, neurologische letsels Thoraxtrauma Letsels thoraxwand Fladderthorax, flail chest 2 types : anterieur, lateraal paradoxale respiratie R/ pijnbestrijding, epidurale catheter mechanische ventilatie : interne pneumatische stabilisatie operatieve stabilisatie Steinman pin (ant.) Kirschner, plaatjes op ribben (lat.) Thoraxtrauma Pneumothorax traumatisch : steeds thoraxdrain Hemothorax drain : beste profylaxis empyeem en fibrothorax autotransfusie thoracotomie : massieve bloeding evacuatie stolsels (< 2 weken) alternatief thoracoscopie (VATS ) : < 5 dagen spanningspneumothorax - klinisch subcutaan mediastinaal emfyseem Thoraxtrauma Plaatsen thoraxdrain Voorkeursplaats pneumothorax : 2de IC ruimte midclaviculaire lijn hemothorax : 4de – 5de IC ruimte midaxillaire lijn Thoraxtrauma Plaatsen thoraxdrain Techniek lokale anesthesie incisie bovenzijde onderliggende rib palpatie vinger trocar tot aan pariëtale pleura Thoraxtrauma Pulmonale letsels 1. longlaceratie : beperkt, conservatief longruptuur : pneumo-, hemothorax (drain, ingreep) 2. intrapulmonaal hematoom : spontane regressie (3 maand) 3. traumatische longpseudokyste : spontane resolutie 4. eenvoudige longcontusie : beperkt, cave evolutie ♂ 85 jaar val van terras multiple rib- en wervel# bilaterale longcontusie intubatie Thoraxtrauma Pulmonale letsels 5. longcontusie met respir. insufficiëntie R-L shunt > 20% intubatie + beademing (PEEP) normale oncotische druk (colloïden, vochtbeperking) 6. ontploffingsletsels : ruptuur + contusie (drukgolven) zeer ernstig, progressieve resp. insufficiëntie arteriële luchtembolen behandeling : idem 5 Thoraxtrauma letsels trachea en bronchi trachea : meer cervicaal (waskoordtrauma) dan thoracaal bronchus : carina, dwarse ruptuur bronchoscopie toegangsweg : halsincisie sternotomie, thoracotomie Thoraxtrauma Ruptuur aorta 15 % fatale verkeersongevallen > 90% : ligament Botallo, dwarse ruptuur bij massieve L hemothorax : urgente ingreep diagnose : CT angiografie, TEE ingreep : L thoracotomie directe sutuur, interpositie graft recent : endovasculaire prothese cave geassocieerde letsels (cerebraal, fracturen) miskend : posttraum. pseudo-aneurysma Stomp vasculair trauma Aortaruptuur – endoprothese (TEVAR) ♂ 55 jaar trauma 06-07-2010 als voetganger door moto aangereden getuige van Jehova cerebrale contusie, subarachnoidale + intraventriculaire bloeding aangezichts# radius# fibula# aortaruptuur Thoraxtrauma Diafragmaruptuur vrij zelden, meestal links diagnose : maagsonde intrathoracaal CT thorax - abdomen thoracoscopie (VATS) = ingreep (1aire sutuur, reconstructie PTFE patch) toegangsweg : acuut : laparotomie chronisch : thoracotomie ♂ 65 jaar 1980 auto-ongeval, splenectomie, diafragmaherstel L 1999 bilobectomie RMK-ROK + diafragmaherstel R (pleura?) 2014 cardiale bezwaren, compressie R hart door lever! Thoraxtrauma algemene principes stompe traumata: specifieke letsels penetrerende traumata besluit Thoraxtrauma Penetrerende letsels geducht : thoracoabdominaal, basis nek trachea - bronchi : cave supra-aortische vaten, slokdarm, ruggemerg hart - aorta : – 50% bereikt levend hospitaal – R ventrikel, L ventrikel, R atrium – kleppen, septum, coronairen – sternotomie Thoraxtrauma algemene principes stompe traumata: specifieke letsels penetrerende traumata overige besluit THORAXTRAUMA BESLUIT • thoraxtrauma : belangrijke mortaliteit • thorax = black box; snel herkennen levensbedreigende situaties • stompe traumata : thoraxdrainage, vrij zelden thoracotomie • penetrerende letsels: thoracoabdominaal basis nek