Telefoonnummer/GSM vader

Datum Aanmelding:
Aanmeldingsnummer
Teambespreking:
In te vullen door verantwoordelijke wachtbeheer Steevliet
Aanmeldingsformulier voor mobiele contextbegeleiding
1. IDENTIFICATIE
1.1. Minderjarige
Naam
Voornaam
Geslacht
vrouw
Man
Geboortedatum
Domicilieadres
Verblijfsadres
Thuistaal
Telefoonnummer/GSM
School en richting
Opmerkingen en andere belangrijke info
1.2. Ouders
Voornaam moeder
Naam moeder
Adres moeder
Telefoonnummer/GSM moeder
Emailadres moeder
Naam vader
Voornaam vader
Naam vader
STEEVLIET VZW Organisatie voor bijzondere jeugdzorg.
Heusdenbaan 67, 9090 Melle
Campus Melle 9090
mail : info@steevliet.be
Campus Sint Maria Oudenhove 9260
Tel.: 09/210.50.60 - Fax: 09/230.77.23
Campus Destelbergen 9070
www.steevliet.be
Heusdenbaan 67 09/210.50.60
Faliestraat 11
09/360.81.63
Doolaegepark 2
09/231.14.48
Adres vader
Telefoonnummer/GSM vader
Emailadres vader
Opmerkingen en andere belangrijke info
1.3. Aanmelder
Naam
Voornaam
Naam organisatie
Adres Organisatie
Telefoonnummer/GSM:
Emailadres
Opmerkingen en info:
1.4. Gezin
Aantal kinderen in het gezin
Leeftijden van de kinderen
De opvoeding gebeurt door 2 gezinnen
Ja
Nee
Maak een keuze
o
o
o
o
o
o
o
Kerngezin
Gescheiden gezin
Nieuw samengesteld gezin
Adoptiegezin
Pleeggezin
Tienergezin
Eénoudergezin
1.5. Andere belangrijke betrokkenen
Naam en voornaam:
Relatie met de jongere:
STEEVLIET VZW Organisatie voor bijzondere jeugdzorg.
Heusdenbaan 67, 9090 Melle
Campus Melle 9090
mail : info@steevliet.be
Campus Sint Maria Oudenhove 9260
Tel.: 09/210.50.60 - Fax: 09/230.77.23
Campus Destelbergen 9070
www.steevliet.be
Heusdenbaan 67 09/210.50.60
Faliestraat 11
09/360.81.63
Doolaegepark 2
09/231.14.48
2. VRAAGVERHELDERING
2.1 Volgens de jongere
Klachten en problemen
Wat wenst de jongere te behouden? Wat loopt goed?
Wat wenst de jongere graag veranderd te zien?
2.1. Volgens het gezin
Klachten en problemen
Wat wenst het gezin te behouden? Wat loopt goed?
Wat wenst het gezin graag veranderd te zien?
2.3. Volgens de aanmelder
Klachten en problemen
Wat wenst de aanmelder te behouden?
Wat wenst de aanmelder graag veranderd te zien?
3. BIJKOMENDE INFORMATIE
Is deze vraag doorgepraat met :
Ouders: ☐ ja
☐ neen
Jongere: ☐ ja
☐ neen
Is er momenteel andere hulpverlening actief in het gezin? ☐ ja
Indien ja, welke?
☐ neen
Was er in het verleden reeds andere hulpverlening in het gezin? ☐ ja
Indien ja, welke?
STEEVLIET VZW Organisatie voor bijzondere jeugdzorg.
Heusdenbaan 67, 9090 Melle
Campus Melle 9090
mail : info@steevliet.be
Campus Sint Maria Oudenhove 9260
Tel.: 09/210.50.60 - Fax: 09/230.77.23
Campus Destelbergen 9070
☐ neen
www.steevliet.be
Heusdenbaan 67 09/210.50.60
Faliestraat 11
09/360.81.63
Doolaegepark 2
09/231.14.48
Is dit gezin nog op een andere dienst aangemeld voor deze module? ☐ ja
Indien ja, welke dienst?
☐ neen
☐ Sigma (Martens Sotteau) - leen.vierstraete@martens-sotteau.be
☐ De Cocon - info@decocon.be
☐ Mobilé (De Steiger) - gino@vzwdesteiger.be
Blij Leven – aanmeldingen@blijleven.be
☐ CAB (VZW Apart) – aanmeldingen.cabgent@vzwapart.be
Gelieve deze aanvraag door te mailen naar pedagogisch coördinator:
carlaberckmoes@steevliet.be
STEEVLIET VZW Organisatie voor bijzondere jeugdzorg.
Heusdenbaan 67, 9090 Melle
Campus Melle 9090
mail : info@steevliet.be
Campus Sint Maria Oudenhove 9260
Tel.: 09/210.50.60 - Fax: 09/230.77.23
Campus Destelbergen 9070
www.steevliet.be
Heusdenbaan 67 09/210.50.60
Faliestraat 11
09/360.81.63
Doolaegepark 2
09/231.14.48