dit ingevulde formulier

Aanmelding kernlidmaatschap van het Landelijk
Samenwerkingsverband Actieve bewoners (LSA)
Organisatie:
Naam
Postadres:
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
e-mailadres
website (indien van toepassing)
Indien van toepassing:
Kamer van Koophandel nummer
Factuuradres indien afwijkend van postadres:
Tenaamstelling
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
LSA, www.lsabewoners.nl, info@lsabewoners.nl
Contactpersoon 1
Naam
Postadres:
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer(s):
mobiel
huis
e-mailadres
geboortedatum
Belangrijke nevenfuncties, zoals
bestuursfuncties, wijkactiviteiten,
betrokkenheid bij andere
organisaties etc.
LSA, www.lsabewoners.nl, info@lsabewoners.nl
Contactpersoon 2
Naam
Postadres:
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer(s):
mobiel
huis
e-mailadres
geboortedatum
Belangrijke nevenfuncties, zoals
bestuursfuncties, wijkactiviteiten,
betrokkenheid bij andere
organisaties etc.
LSA, www.lsabewoners.nl, info@lsabewoners.nl
Doelstellingen
Doelstelling van de organisatie
Soort activiteiten van de
organisatie
Korte motivatie waarom de
organisatie lid wil worden van het
LSA
Hierbij verklaar ik dat ik kennis heb genomen van de statuten van de Vereniging LSA en
namens mijn organisatie kernlid wil worden:
Contactpersoon 1
Handtekening:
Plaats:
Datum:
Contactpersoon 2
Handtekening:
Plaats:
Datum:
LSA, www.lsabewoners.nl, info@lsabewoners.nl
LSA, www.lsabewoners.nl, info@lsabewoners.nl