Medische fiche - Graalridders
advertisement
Medische fiche Werkjaar: …………….. 2013 – 2014 …………….. Tak: ……………..……………..…………………........... Identiteit van het kind Naam: ……………..……………..…………………. Voornaam: ……………..……………..…………………… m/v Adres: ……………..……………..……………..……………..… (2e adres) …………………………………………………………….. ……………..……………..……………..……………..… …………..……………………………………………………. Telefoon: ……………..………………............. Geboortedatum: ……………..…………………………………………………. Gsm lid: ……………..………………………………. E-mail lid: ……………..……………..……………….......................... Gsm ouders: ……………..……………………….. E-mail ouders: ……………..……………..……………………………………… Medische gegevens van het kind Naam, adres en telefoon van uw huisarts: ……………..……………..……………..…………………..................... ……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………………………………………… Zijn er activiteiten waaraan het kind niet mag deelnemen: ……………..……………..……………….............. ……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………………………………………… Zijn er aandachtspunten waar de leiding rekening mee moet houden, zoals bedwateren – vlug moe – slaapwandelen: ……………..……………..……………..……………..……………..…………………………………………. ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………………………………………………….. Lijdt het kind aan ziekten als epilepsie – astma – suikerziekte – hart of huidaandoeningen: ………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………... ……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………………………………………… Is het kind gevoelig of allergisch aan bepaalde geneesmiddelen – stoffen of levensmiddelen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… ……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………........................................... Moet het kind tijdens de vakantie geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke, wanneer en ik welke mate: ……..……………..……………..……………..……………..……………..……………………………………………………………… ……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………........................................... Wanneer gebeurde de laatste vaccinatie tegen tetanus: ……………..……………..……………….................. Wat is de bloedgroep van uw kind: ……………..……………..……………..……………..……………………………………… Andere inlichtingen of opmerkingen: ……………..……………..……………..……………..…………………………………… ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………………………… Datum: ……………..…………….. Handtekening: (Hang mutualiteitsbriefje hier)