16-Chirurgie 5.2

16-Chirurgie 5.2 01-06-2005 09:36 Pagina 121
121
5.2 Zwelling huid
J.P.C.M. Oomen
Een 52-jarige bouwvakker wordt door zijn
huisarts naar u verwezen in verband met een
huidafwijking op de rechter bovenlip. Hij
maakt zich ongerust omdat de laesie groter
wordt.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Probleemlijst
Actuele problemen:
– een spontaan ontstane solitaire zwelling van
de gelaatshuid;
– de zwelling groeit en daarover maakt de patiënt
zich zorgen.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Specifieke anamnese
U wilt allereerst weten hoe lang de afwijking al
bestaat en of die spontaan of naar aanleiding van
het een of ander is ontstaan. Voorts wilt u weten
hoe het beloop sinds het ontstaan is geweest.
De patiënt vertelt u dat de afwijking sinds vier
weken bestaat en spontaan is ontstaan. De afwijking wordt langzaam aan groter en jeukt enigszins. Verder heeft hij er geen last van.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u
als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek
Op de rechter bovenlip van de patiënt bevindt
zich een exofytische zwelling van 1,2 cm doorsnee, vrijwel rond van vorm, met een hoogte
boven het huidoppervlak van 3 mm. De zwelling
is glad en roze van kleur.
De rand rond de zwelling is opgeworpen en centraal bevindt zich een klein plugje van hoornweefsel. In de directe omgeving ziet u geen ontstekingsinfiltraat en de huid is gaaf. U kunt de
tumor met de huid mee bewegen; hij ligt dus los
van de onderlaag. Er zijn in de hals en nek geen
vergrote lymfeklieren palpabel. Op de rest van
het lichaam ziet u geen vergelijkbare laesies.
Differentiële diagnose
De differentiële diagnose bij zwellingen van de
huid moet altijd primair gericht zijn op het
maken van onderscheid tussen maligne en benigne afwijkingen. In dit geval conform de differentiatie in het kader Differentiële diagnose.
Zwelling van de huid –
Differentiële diagnose
–
–
–
–
–
keratoacanthoom
plaveiselcelcarcinoom
basocellulair carcinoom
verruca seborrhoica
keratoma senile (met eventueel cornu cutaneum)
– molluscum contagiosum
– Kaposi-sarcoom
– granuloma pyogenicum
Beschouwing differentiële diagnose
Het keratoacanthoom voldoet volledig aan de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Een plaveiselcelcarcinoom is soms bijzonder moeilijk van een keratoacanthoom te onderscheiden en dan vaak alleen doordat een keratoacanthoom na enige weken weer kleiner wordt
16-Chirurgie 5.2 24-06-2005 12:28 Pagina 122
122
en meestal zelfs spontaan verdwijnt, terwijl dat
bij een plaveiselcelcarcinoom niet het geval is.
Een basocellulair carcinoom vertoont niet zo’n
duidelijke kern van hoornweefsel. Een verruca
seborrhoica is vlakker en komt vaak multipel
voor. Het keratoma senile komt vrijwel altijd
multipel voor, vooral in de oudere leeftijdsgroep.
Daarbij komt dat de vorm van de afwijkingen onregelmatiger is. Het molluscum contagiosum is
veelal slechts 1 à 3 mm groot en enigszins doorzichtig. Slechts bij grotere, geïnfecteerde afwijkingen is het onderscheid moeilijker te maken.
Het Kaposi-sarcoom komt meestal multipel voor,
niet zozeer in aan de zon blootgestelde lichaamsoppervlakken, en ontstaat in een paarsrode vlek.
Een granuloma pyogenicum is fel rood van kleur
en is soms dun geëpithelialiseerd. Het bloedt gemakkelijk en wordt vrijwel altijd voorafgegaan
door een bekende laesie.
Het keratoacanthoom komt vrij zelden voor, terwijl een basocellulair carcinoom en een plaveiselcelcarcinoom zich frequent manifesteren,
zodat het onderscheid op basis van herkenning
niet gemakkelijk te maken is.
U heeft hier dus te maken met een keratoacanthoom. Het keratoacanthoom kent een proliferatief stadium in de eerste weken, waarna een langzaam involutief stadium volgt waarin de afwijking meestal binnen enkele maanden verdwijnt.
De kans op maligne degeneratie is ongeveer
25%. Een dergelijke maligniteit kan zich in beide
stadia ontwikkelen en ontstaat focaal. Het
keratoacanthoom komt zelden multipel voor. De
laesie is ook subunguaal beschreven. Een centrale hoornplug hoeft niet altijd aanwezig te zijn
(figuur 5.2.1).
Histologisch is het onderscheid met een plaveiselcelcarcinoom soms moeilijk. Zowel na spontane involutie als na excisie is in ongeveer 8%
van de gevallen een lokaal recidief mogelijk.
Keratoacanthoom – Symptomen
– ontstaat snel (in 6-8 weken)
– spontane involutie (na 2-3 maanden)
5.2 ZWELLING
HUID
Figuur 5.2.1 Keratoacanthoom met hoornplug.
Keratoacanthoom –
Lichamelijk onderzoek
− aspect van de afwijking
• opgeworpen rand
• glanzend
• hoornplug?
− regionale klierstations
− overige afwijkingen van de huid
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit
geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek
De enige zinvolle aanvullende diagnostiek zou
een biopsie kunnen zijn. Hiermee kan echter ten
onrechte de diagnose keratoacanthoom worden
gesteld terwijl het in feite om een plaveiselcelcarcinoom gaat.
Keratoacanthoom –
Aanvullende diagnostiek
– biopsie
➥
Welke behandeling stelt u voor?
16-Chirurgie 5.2 01-06-2005 09:36 Pagina 123
5.2 ZWELLING
123
HUID
Behandeling
Een krappe maar radicale excisie is de meest
zinvolle behandeling. Het gehele preparaat moet
door de patholoog-anatoom worden onderzocht.
Bij onze patiënt werd op de polikliniek onder lokale anesthesie een krappe excisie uitgevoerd.
De PA-diagnose luidde: keratoacanthoom, met
frequente mitosen en geen aanwijzingen voor focaal plaveiselcelcarcinoom, snijranden krap radicaal.
Het wondje genas cosmetisch fraai en bij nacontrole gedurende twee jaar zijn geen bijzonderheden meer gezien, in het bijzonder geen lokaal
recidief.
tabeler is dan het litteken na excisie. U dient zich
overigens te realiseren dat zelfs na radicale excisie en PA-onderzoek niet altijd de juiste diagnose wordt gesteld.
Beloop
De prognose is over het algemeen uitstekend,
maar de patiënt moet onder controle blijven, aangezien er zowel na spontane involutie als na excisie een kans van ongeveer 8% op lokaal recidief bestaat.
Kernpunten
Keratoacanthoom – Behandeling
– afweging: wel of geen biopsie vooraf
– wel of geen primair radicale excisie
– cosmetisch resultaat
Beschouwing behandeling
U zou kunnen afwachten of spontane involutie
optreedt, waarbij u echter het risico loopt op een
te late diagnose van een plaveiselcelcarcinoom.
Een dergelijk carcinoom metastaseert in 3% van
de gevallen. Bovendien kan bij het wachten op
involutie maligne degeneratie optreden (20-25%
van de gevallen). Ook met betrekking tot het cosmetische aspect is van tevoren niet zeker dat het
litteken na spontane involutie cosmetisch accep-
– Bij een zwelling van de huid moet altijd het risico van een maligniteit in de beschouwing
worden meegenomen.
– Bij de geringste twijfel over de goedaardigheid moet pathologisch onderzoek worden
uitgevoerd.
– Bij de behandeling moet altijd een afweging
worden gemaakt met betrekking tot radicaliteit en cosmetisch resultaat, waarbij de uitslag van het PA-onderzoek natuurlijk essentieel is.
– Altijd moet een afweging worden gemaakt ten
aanzien van de nacontrole.
Deze punten gaan op voor alle zwellingen van de
huid die door een chirurg worden gezien.
Literatuur
Cohen N, Plaschkes Y, Pevzner S, Loewenthal M. Review of 57 cases of keratoacanthoma. Plast
Reconstr Surg 1972; 49: 138-42.
Manstein CH, Frauenhoffer CJ, Besden JE. Keratoacanthoma: is it a real entity? Ann Plast Surg 1998;
40: 469-72.
Sanchez Yus E, Simon P, Requena L, Ambrojo P, Eusebio E de. Solitary keratoacanthoma: a selfhealing proliferation that frequently becomes malignant. Am J Dermatopathol 2000; 22: 305-10.
Schwartz RA. The keratoacanthoma: a review. J Surg Oncol 1979; 12: 138-42.
Sullivan JJ. Keratoacanthoma: the Australian experience. Austral J Dermatol 1997; 38 Suppl 1: S36-9.
16-Chirurgie 5.2 01-06-2005 09:36 Pagina 124