inschrijfformulier - Killesteynruiters

INSCHRIJFFORMULIER
Paardensportvereniging de Killesteynruiters
Naam:
Voorletters:
Geslacht: M / V
Voornaam:
Straat + huisnummer
Nr.
Postcode + Plaats
Telefoon:
Telefoon mobiel:
Geboortedatum:
E-mail adres:
Lidmaatschappen
Rijdend lid (tot 18 jaar)
Rijdend lid (vanaf 18 jaar)
Recreatielid
KNHS donateur
Menlid
Sleutel hek
Mogelijkheden
-
Gebruik accommodatie
Inclusief instructie
Inclusief KNHS kosten (€20,-)
Gebruik accommodatie
Inclusief instructie
Inclusief KNHS kosten (€20,-)
Gebruik accommodatie
Geen les
Inclusief KNHS kosten (€20,-)
Geen gebruik accommodatie
Geen les
Mogelijkheid tot aanvragen startpas
Inclusief KNHS kosten (€20,-)
Gebruik accommodatie
Inclusief instructie
Inclusief KNHS kosten (€20,-)
Terrein
Tarief
Aanvinken
€ 180,€ 220,€ 110,€ 50,-
€ 255,€ 10,(borg)
Eenmalig inschrijfgeld € 15,-
*
Graag aanvinken waar u gebruik van wilt maken.
Datum inschrijving:
___________________________________________
INSCHRIJFFORMULIER
Paardensportvereniging de Killesteynruiters
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan De Killesteynruiters om
contributiebedragen af te schrijven.
Betalingsgegevens
Bank of Giro
___________________________________________
IBAN Nummer:
___________________________________________
Afschrijving contributie:
Jaar / Halfjaar / Kwartaal (aankruisen wat van toepassing is)
Rekeningnummer:
NL08 RABO 0336 0339 07
Ondertekening
*
Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen.
Naam:
___________________________________________
Plaats:
___________________________________________
Handtekening:
___________________________________________
*
LET OP:
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen!