LR & PC Buitenbosch Aanmeldingsformulier 2016/2017 Achternaam:…………………………………………………………………………. Voornaam:……………………………………………………………………………. Voorletters:………………………………………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………………..man/vrouw* Adres:………………………………………………………………………………….. Postcode;…………………………………………………………………………….. woonplaats:………………………………………………………………………… Telefoonnummer:……………………………………………………………….. Emailadres:…………………………………………………………………………. IBAN; …………………………………………………………………………………... Ik word lid van de ruiterclub (paarden)/ de ponyclub(pony’s)* Soort lidmaatschap: o Lessend lid pony’s o Lessend lid paarden o Niet lessend lid o Donateur €200,€ 250,€ 25,€ ……..,- Startpas: o Startpas paard per jaar (1e paard) o Startpas pony per jaar o Startpas voor 1 maand Paard €45,- / Pony o Startpas voor 1 week paard/pony €108,00 € 85,€36,€27,- KNHS kosten: Onderstaande kosten kunnen door de KNHS in rekening gebracht worden buiten om de startpas kosten & verenigingskosten. - Basisafdracht KNHS, per lid - Administratiekosten €20,- Overige kosten kunt u hieronder vinden: https://www.knhs.nl/media/8048/knhs-tarievenlijst-2016-versie-9november-2015.pdf Gegevens Paard/ pony Naam:………………………………………………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………………………………….. Ras:………………………………………………………………………………………. Chipnummer:……………………………………………………………………….. Ben je lid geweest van een andere rijvereniging of ponyclub: o Ja, mijn KNHS nummer is:……………………………………………. Indien jonger dan 18 jaar, dient wettelijke vertegenwoordiger toestemming te geven. Datum:……………….. .. Plaats:…................... Naam: Handtekening: …………………………. …………………………………