Joost Jappens - WordPress.com

Groepsverslag, verslaggever : Joost Jappens
2004-2005
groep 11
08/03/2005
Beoordeling prof van Bortel
Algemeen: Lengte van verslag is OK.
Inhoudelijk: goed tot zeer goed
Zie voor verder commentaar in de tekst.
Formularium voor milde tot matige hypertensie bij een
ongecompliceerde patiënt van middelbare leeftijd.
1. Introductie
Men spreekt van hypertensie wanneer de systolische bloeddruk boven 140 mm
Hg uitkomt en de diastolische bloeddruk boven 90 mm Hg. Deze aandoening is
zonder twijfel een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en
mortaliteit. Bij behandeling van hypertensie moet eveneens rekening gehouden
worden met andere risicofactoren zoals hyperlipidemie, diabetes, overgewicht,
roken, buitensporig alcoholgebruik, nierfalen, leeftijd (man>55jaar, vrouw>65jaar),
familiale cardioselectieve belasting (man<55jaar, vrouw<65jaar) enz. Men moet
in het bijzonder aandacht schenken aan complicaties waarvan CVA, nefropathie,
hartinfarct, trombose en angina pectoris de voornaamsten zijn. Indien een of
meerdere van deze risicofactoren of complicaties aanwezig zijn, zal men de
behandeling niet enkel richten op bloeddrukverlaging (dit noemt men het
surrogaat eindpunt), maar zal men zich vooral richten op interventies van deze
risicofactoren en complicaties(dit noemt men het hard eindpunt).
Bij ongeveer 5% van de bevolking die lijden aan hypertensie, spreken we van
secundaire hypertensie, waarbij de oorzaak afkmstig is van een andere
pathologie. Deze vorm dient dus uitgesloten te worden. Bij de rest van de
bevolking stelt men een primaire hypertensie vast, i.e. dat de oorzaak van de
verhoogde bloeddruk niet duidelijk is.
In de eerste plaats zal men een niet-medicamenteuze behandeling starten.
Hiertoe behoort vermagering in geval van overgewicht, beperking van de
alcoholconsumptie, minder zoutinname (<6g), stoppen met roken, meer
lichaamsbeweging, gewijzigd dieet met meer groenten en fruit en minder inname
van verzadigde vetzuren, enz. Het spreekt voor zich dat het risico op blootstelling
voor elke individuele patiënt zorgvuldig moet worden nagegaan worden. Bij
patiënten met lichte tot matige hypertensie (met laag bijkomend risico) wordt een
therapeutische behandeling ingesteld, eventueel na de eerder aangehaalde nietmedicamenteuze behandeling. In het geval van een ernstige hypertensie (met
hoog bijkomend risico) moet men snel overgaan tot een therapie gebaseerd op
bloeddrukverlagende medicamenten. Deze therapie dient stapsgewijs te
verlopen tot de gewenste bloeddruk wordt bereikt. Vaak is hier een
combinatietherapie gewenst. Na normalisering van de bloeddruk kan het
1
aangewezen zijn de dosis te verminderen of te stoppen en dient men na te gaan
of verdere behandeling wel nodig is en kan de medicatie eventueel aangepast
worden. De onmiddelijke medicamenteuze therapie is slechts nodig bij snel
progressieve beschadiging ter hoogte van hersenen, hart of nieren, waarbij een
bruuske bloeddrukdaling moet vermeden worden.
Volgende antihypertensiva komen in aanmerking voor de behandeling : diuretica
(thiaziden), bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren, angiotensine-IIreceptorantagonisten, alfablokkers en centraalwerkende antihypertensiva.
2. Beslisboom
Vermits het zich een ongecompliceerde patiënt betreft, dient geen rekening
gehouden te worden met de verschillende condities die een verschillende aanpak
vereisen.
3. Maken van het formularium
3.1 Effectiviteit
3.1.1 relatieve waarde
Bij effectiviteit legt men de nadruk op de harde eindpunten, nl. de vraag of het
geneesmiddel zowel de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit wel degelijk
doet dalen, net als het cardiovasculair falen. De bloeddrukdaling daarentegen
noemen we een surrogaat eindpunt, dit is gemakkelijker meetbaar dan de harde
eindpunten. Vermits de werking van het geneesmiddel het meest belangrijk werd
bevonden, geven we dit criterium de relatieve waarde 0.35.
3.1.2 medicijnen
-diuretica (thiaziden) : hebben een positief effect op de harde eindpunten en ze
voorkomen cardiovasculaire schade. Deze groep wordt als eerste keuze
bevonden. 9/10
-bètablokkers : hebben eveneens een positief effect op de harde eindpunten,
verminderen het hartdebiet en hebben een centraal effect Dit is niet voor alle
bètablokkers duidelijk en heeft ook niet meteen iets met effectiviteit te maken
8.5/10
-Ca-antagonisten : minder overtuigd voor de werking op de harde eindpunten,
maar bloeddrukverlagende effecten zijn wel vergelijkbaar. Door vastgestelde,
abrupte bloeddrukschommelingen zou de mortaliteit zelfs verhoogd worden
(vooral bij kortwerkende Ca-antagonisten). Deze bijwerking is het gevolg van
reflextachycardie. Daarom worden de kortwerkende Ca-antagonisten niet meer
voorgeschreven en we laten deze verder buiten beschouwing. We spreken enkel
nog over de langwerkende Ca-antagonisten. We geven deze groep een 7/10.
-ACE-inhibitoren : hebben een positief effect op de harde eindpunten, maar wel
minder effectief dan de bètablokkers en diuretica wat het zacht eindpunt betreft.
Ze worden daarom aangewend bij contra-indicatie van bètablokkers en diuretica.
7/10
- angiotensine-II-receptorantagonisten : deze worden gebruikt indien er bij ACEinhibitoren een droge hoest onstaat. De hemodynamische effecten zijn wel
vergelijkbaar, maar de effecten op langere termijn op de harde eindpunten zijn
onbekend. 5/10
2
-alfablokkers : tov de andere antihypertensiva: hun positief negatief effect op de
harde eindpunten is niet bewezen en worden bijgevolg afgeraden om hen voor te
schrijven. Vandaar een 2/10.
-centrale antihypertensiva : geen bewezen gunstig effect op harde eindpunten
deze worden enkel voorgeschreven indien alle andere medicijnen geen effect
hebben en ze krijgen dan ook de laagste waarde 1/10. Hoe vaak iets wordt
voorgeschreven is geen argument voor effectiviteit
3.2 Veiligheid
3.2.1 relatieve waarde
Opdat de patiënt het minst hinder zou ondervinden van de behandeling, is het
wenselijk dat het medicijn geen, of in elk geval zo weinig mogelijk, bijwerkingen
heeft. Indien er toch bijwerkingen worden vastgesteld moet men per groep kijken
naar de ernst of het ongemak voor de patiënt. Hierbij moet men vooral letten op
bijwerkingen op lange termijn, vermits hypertensie een langdurige therapie vereist
en eventueel de levenskwaliteit van de ongecompliceerde patiënt kan aantasten.
Het criterium veiligheid krijgt daarom een relatieve waarde 0.30.
3.2.2 medicijnen
-diuretica : aangezien bij de therapie lage doses worden gebruikt, is er weinig
kans op bijwerkingen. De bijwerkingen zijn van metabole aard, zwaktegevoel,
kaliumdepletie. Door ervaring en goede kennis van deze geneesmiddelen kan
men de veiligheid beter garanderen dan bij de andere groepen en tegenover de
andere groepen medicijnen het belangrijkst geacht. 9/10
-bètablokkers : bij sommige medicamenten is er een daling van het HDLcholesterol en stijging van VLDL-cholesterol, daling van de hartslag,
hypoglycemie en rebound hypertensie. Bij 10% van de patiënten kan men
bijwerkingen verwachten. Bijwerkingen zoals AV-blok, hartfalen, vermoeidheid,
verminderde inspanningscapaciteit, koude extremiteiten, bronchospasme bij
astmapatiënten en impotentie komen voor. Bij lipofiele bètablokkers komen ook
nachtmerries voor. Niettemin geven we 8/10 vermits deze groep goed gekend is
en hun veiligheid goed kan worden ingeschat.
-Ca-antagonisten : kunnen aanleiding geven tot hoofdpijn en voetoedeem. De
vaatselectieve calciumantagonisten kunnen flushes en reflextachycardie
veroorzaken. Bij 1 à 2% komt misselijkheid voor bij gebruik van dihydropyridines.
De niet-selectieve calciumantagonisten hebben veelal een negatief inotroop en
chronotroop effect en geven soms obstipatie. 6/10
-ACE-inhibitoren : hebben veel bijwerkingen zoals droge hoest (bij 10 à 20% van
de patiënten), hyperkaliëmie, gestoorde nierfunctie, hoofdpijn, angioneurotisch
syndroom en stijgende bloeddrukdaling na diuretica komen voor. Angio-oedeem
is een levensbedreigende complicatie, maar wel zeldzaam. Vandaar 4/10.
-Angiotensine-II-receptorantagonisten : Dezelfde ongewenste effecten als die bij
de ACE-inhibitoren, enkel de hoest vormt een minder groot probleem. Ze scoren
dus iets beter dan de ACE-inhibitoren en krijgen 5/10.
-alfablokkers : Deze groep verbetert de insulineresistentie en de lipiden. Echter
bijwerkingen zolas orthostatische hypotensie, moeheid, reflextachycardie en
water- en zoutretentie vormen een probleem. Er wordt een verlengd QT
vastgesteld (aritmie, torsades de pointes). De dosis zal langzaam moeten
opgebouwd worden om de hypotensieve reacties in te dijken. 2/10
3
-centrale antihypertensiva : : Dit zijn oude geneesmiddelen met veel en lastige
bijwerkingen zoals hoofdpijn, monddroogte, sedatie, bradycardie, depressie enz.
Rebound hypertensie kan optreden wanneer de behandeling bruusk/plots wordt
beëindigd. Moxonidine geeft wel een verbetering van de insulineresistentie. Deze
groep werd samen met de alfablokkers niet interessant bevonden en krijgt
eveneens een 2/10.
3.3 Geschiktheid
3.3.1 relatieve waarde
Het gebruiksgemak valt zeker niet te verwaarlozen aangezien het een chronische
aandoening betreft en een langdurige therapie aangewezen is. D.w.z dat de
manier van toedienen en het aantal keer toedienen per dag een zeker effect heeft
op de therapietrouw van de patiënt. Uit studies blijkt dat 60% inderdaad
therapietrouw is. In dit criterium zitten ook de indicaties, contra-indicaties en
interacties met andere geneesmiddelen vervat. Vandaar een relatieve waarde
0.20.
3.3.2 medicijnen
-diuretica : Deze zijn uitstekend met andere hypertensiva te combineren. Door
interactie met NSAID’s kan het anti-hypertensief effect tegengewerkt worden.
NSAID’S zorgen voor een verminderde flow door een verhoogde hoeveelheid
prostaglandines. Voor de rest zijn er weinig contra-indicaties en weinig
interacties. In geval van jicht kan een bijkomende hyperuricemie optreden. Het
grote voordeel is dat de dagdosis in één gift wordt toegediend. Deze wordt best
niet ingenomen vlak voor het slapen om nachtelijke polyurie te vermijden. Zij zijn
eerste keuze en krijgen 8.5/10.
-bètablokkers : vaak is één gift genoeg om de dagdosis te bereiken. Enkel bij
hogere dosering is een tweede gift noodzakelijk. Dit kan je doen om de piek te
verminderen maar is niet typisch voor beta-blockers. Bij sommige medicijnen met
korte halfwaardetijd moet je bij lage dosis ook 2x daags doseren omdat 1x daags
doseren geen 24 uurs werking geeft. Dit geeft een hoog gebruiksgemak waartoe
ook de perorale inname bijdraagt. Wanneer sprake is van zware astma mogen
evenwel geen selectieve bètablokkers worden voorgeschreven. 8/10
-Ca-antagonisten : deze hebben een hoog first-pass effect. Daardoor grijpen veel
interacties plaats met andere medicijnen waardoor de biologische beschikbaarheid kan wijzigen. Dit is het geval bij o.a. bètablokkers. Ze kunnen de
biotransformatie van bepaalde geneesmiddelen wijzigen. Ze hebben een
negatieve invloed op de therapietrouw daar zij meerdere malen per dag moeten
ingenomen worden. Bij acute angor zijn ze contra-geïndiceerd. Hun inname
varieert van 1 tot 3 maal per dag, wat redelijk veel is. 5.5/10
-ACE-inhibitoren : combinaties met kalium, kaliumsparende diuretica kunnen
leiden tot hyperkaliëmie. Bilaterale nierarteriestenose en intercaties met bepaalde
geneesmiddelen zijn vastgesteld. Zwangerschap is sterk contra-geïndiceerd door
het risico op congenitale afwijkingen. 1 à 2 giften per dag zijn nodig wat negatief
is voor de therapietrouw. 6/10
-Angiotensine-II-receptorantagonisten : interacties en contra-indicaties zijn
vergelijkbaar met die van de ACE-inhibitoren. Het medicijn dient 1 à 2 maal per
dag te worden toegediend. 7/10
4
-alfablokkers : Samen met andere antihypertensiva is het mogelijk dat een te
sterke bloeddrukdaling optreedt. Daardoor moet de dosis langzaam worden
opgebouwd. Ze worden 3 maal per dag toegediend wat de therapietrouw zeker
niet garandeert. Daarom geven we deze groep 3/10.
-centrale antihypertensiva : Ook deze worden 3 maal per dag toegediend en ook
hier is de therapietrouw niet gegarandeerd. We geven 2/10.
3.4 Prijs
3.4.1 relatieve waarde
Antihypertensiva worden langdurig ingenomen aangezien het gaat om een
chronische aandoening. Voor de portomonnee van de patiënt, maar ook voor die
van de maatschappij, dient de prijs zo laag mogelijk gehouden te worden. We
mogen dit criterium zeker niet negeren, maar is wel ondergeschikt aan de andere
criteria. Vandaar haar relatieve waarde 0.15.
3.4.2 medicijnen
-diuretica : zijn zeer goedkoop. 10/10
-bètablokkers : zijn vrij goedkoop. 9/10
-Ca-antagonisten : zijn duur. 5/10
-ACE-inhibitoren : zijn duur. 4/10 Deze zijn nu uit patent en goedkoper
-angiotensine-II-receptorantagonisten : zijn heel duur (duurder dan ACEinhibitoren). 2/10
-alfablokkers : zijn relatief goedkoop. 8.5/10
-centrale antihypertensiva : zijn redelijk goedkoop. 7/10
3.5 Overzichtstabel
relatieve waarde
diuretica
bètablokkers
Ca-antagonisten
ACE-inhibitoren
AT-IIantagonisten
alfablokkers
centrale
effectiviteit veiligheid geschiktheid prijs
totaal
0,35
0,30
0,20
0,15
9 (3,15)
9 (2,7)
8,5 (1,7)
10 (1,5)
9,05
8,5 (2,98)
8 (2,4)
8 (1,6)
8 (1,2)
8,18
7 (2,45)
6 (1,8)
5,5 (1,1)
5 (0,75)
6,10
7 (2,45)
4 (1,2)
6 (1,2)
4 (0,6)
5,45
5 (1,75)
5 (1,5)
7 (1,4)
2 (0,7)
1 (0,35)
2 (0,6)
2 (0,6)
3 (0,6)
2 (0,4)
2 (0,3)
8,5
(1,28)
7 (1,05)
keuze
1
2
3
4
4,95
5
3,18
2,40
6
7
3.6 Formularium
-diuretica :
R/ Hygroton 50mg
dt. 1 doos met 100 comprimés
S/ 1dd ½ tablet
’s ochtends
Zelfs 25 mg chloorthalidon is voor meerdere patiënten nog teveel. Daarom kan je de patiënt
aanraden te starten met ofwel de halve tablet Hygroton à 50 mg om de andere dag ofwel toch
5
¼ tablet per dag. De patiënt dient de tablet dan zelf met een mes te delen. Dat de hoeveelheid
dan niet juist ¼ is vermoedelijk niet zo belangrijk omdat chloorthalidon een lange werking
(meerdere dagen) heeft. Het alternatief van een magistrale bereiding van 12,5 mg in gelulen
zoals voorgesteld door groep 5 is zeer goed. Het is voor de maatschappij wel duurder.
-bètablokkers : R/ Atenolol-Ratiopharm 100mg
dt. 1 doos van 100 tabletten
S/ 1dd ½ tablet
Atenolol is in vele studies gebruikt als antihypertensivum. Recent verscheen een meta-analyse
over atenolol (Lancet 2004; 364:1684-5) waaruit bleek dat het op harde uitpunten niet beter
zou zijn dan placebo. In Nederland raadt men nu aan om eerder bisoprolol ipv atenolol te
gebruiken. Ik ondersteun dit nederlands voorstel.
-Ca-antagonisten : R/ Amlodipine Sandoz 10 mg
(langwerkend) dt. 10doos van 100 tabletten
S/ 1dd ½ tablet
-ACE-inhibitoren : R/ Enalapril Sandoz 20 mg
dt. 1 doos van 98 tabletten
S/ 1dd ½ tablet
-angiotensine-II-receptorantagonisten : R/ Atacand 8mg
dt. 1 doos van 98 tabletten
S/ 1dd ½ tablet
-alfablokkers : R/ Hytrin 1 mg
dt. 1 doos van 10 tabletten
S/ 1dd 1 tablet
na 1 week 2 tabletten (=2 mg)
-centrale antihypertensiva : R/ Moxonidine teva 0.2 mg
dt. 1 doos van 56 tabletten
S/ 1dd tablet moet 2x daags gegeven worden
6